El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos mediante el cual el Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los(as) colombianos(as), de acuerdo con lo establecido en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011, Decreto 780 de 2016 y las normas que la reglamentan y desarrollan.

Existen tres tipos de participantes dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

1. LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población con menos recursos, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado?

  • Para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud debe tener aplicada la encuesta SISBÉN (Sistema de Selección de Beneficiarios), que permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).
  • La encuesta SISBÉN, la aplica la Secretaría Distrital de Planeación, y si a usted aún no se le han aplicado (no ha sido identificado como posible beneficiario de los subsidios), o requiere que le actualicen el nivel del SISBÉN, debe presentar ante esta entidad en cualquier CADE o SUPERCADE de la ciudad, un recibo de servicio público y una de su documento de identificación. Para mayor información llame a la Línea Salud para Todos  3649666.
  • Usted puede hacer parte del Régimen Subsidiado de Salud, si es identificado en los niveles 1 o 2 por encuesta del SISBÉN y no está afiliado al Régimen Contributivo.
  • Igualmente, pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados, indígenas, habitantes de la calle, niños en protección y desplazados.

¿Qué se debe tener en cuenta para afiliarse?

  • Como beneficiario de este régimen, usted debe afiliarse a una Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) y para hacerlo debe estar atento a las convocatorias que realiza la Secretaria Distrital de Salud, para que los beneficiarios de los subsidios, puedan gozar de los servicios de salud en una EPS-S.
  • Al momento de elegir su EPS Subsidiada tenga en cuenta:
    • Qué EPS-S prestan servicios de salud en la localidad donde vive.
    • Cuáles hospitales, clínicas e instituciones de salud tienen contrato con la EPS-S que escogió.
    • Se debe elegir sólo una EPS-S.
    • Que la EPS-S tenga una oficina de atención al usuario cerca de su domicilio.
    • Solo debe entregar la fotocopia de su documento de identidad y de su grupo familiar.
    • No necesita contestar ninguna encuesta, ni intermediarios.
    • Todas las EPS-S prestan los mismos servicios de salud contemplados en l Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS).

¿Cómo averiguo sobre mi estado de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

  • SISBÉN a nivel Bogotá en la página: “consulte aquí su afiliación en el sistema de salud” desde donde podrá imprimir el estado de afiliación al régimen subsidiado de Bogotá (EPS-S), en el mismo comprobador en la opción ADRES se podrá consultar la página Internet y verificar la base de datos única de afiliados (BDUA) del régimen contributivo y régimen subsidiado a nivel Nacional o directamente: adres.gov.co

¿Cómo averiguo los resultados de la encuesta SISBÉN?

  • En la página: sdp.gov.co, icono “SISBÉN”, donde el usuario podrá imprimir certificación del puntaje y fecha de encuesta.

¿Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?

Independientemente del puntaje del Sisbén, no tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción.

¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado?

Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en éste serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud – Secretaria Distrital de Salud.

2. LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Deben estar afiliados al régimen contributivo, todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales, iguales o superiores a un (1) salario mínimo mensual legal vigente) y los pensionados.

Aspectos a tener en cuenta

También debe afiliar a los integrantes de su familia quienes estarán protegidos y contarán con todos los servicios del Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS), en calidad de beneficiarios.

Tenga en cuenta que todo su grupo familiar debe estar afiliado a la misma EPS. Además, si usted y su cónyuge cotizan, el grupo familiar beneficiario estará en cabeza de uno de los dos.

El recién nacido, hijo de padres afiliados al Régimen Contributivo quedará automáticamente afiliado a la EPS donde se encuentran los padres, sin perjuicio del cumplimiento de la responsabilidad de la madre o el padre de registrar al recién nacido dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento, registro que deberá allegarse y/o entregarse en la respectiva EPS acompañado del formulario de afiliación. La afiliación se entenderá efectiva a partir de la fecha de nacimiento y por tanto, la cobertura de servicios amparará al menor desde su nacimiento, sin que sea admisible la imposición de barreras de acceso a la afiliación del menor ni la exigencia o verificación de documento o requisito adicional.

¿Cómo afiliarse al régimen contributivo?

  • Elija la EPS donde desea ser atendido(a) y comuníquele a su empleador qué EPS eligió.
  • Diligencie el formulario de afiliación a la EPS junto con su empleador. Incluya a todos los beneficiarios y anexe los documentos requeridos: documento de identidad, registro civil de matrimonio o certificado de convivencia.
  • Si es trabajador(a) independiente, empleador(a) o persona con capacidad de pago, diríjase a la EPS que elija y diligencie el formulario de afiliación.
  • Recuerde que el empleador o el trabajador independiente deben realizar los aportes de salud, pensiones y riesgos profesionales a través del pago asistido (PILA), vía telefónica o vía Internet. Solicite mayor información a la Entidad Promotora de Salud o Fondo de Pensiones que usted elija.

¿Quiénes son beneficiarios del afiliado del Régimen Contributivo?

  • El cónyuge o compañero(a) permanente.
  • Los hijos menores de veinticinco (25) años que dependen económicamente del afiliado.
  • Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.
  • Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado, menores de veinticinco (25) años y con incapacidad permanente que dependan económicamente del afiliado.
  • Los hijos de beneficiarios hijos del cotizante que dependan económicamente.
  • A falta de cónyuge o compañero permanente, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

Afiliado adicional

El cotizante debe realizar un pago mensual adicional definido por el Ministerio de Salud, si desea afiliar a las personas diferentes al grupo familiar básico, que sean de segundo o tercer grado de consanguinidad (padres en concurrencia de hijos, abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), que dependan económicamente del cotizante, hijos de más de 25 años que no posean discapacidad.

Si usted es pensionado

  • La responsabilidad de su afiliación como pensionado es del Fondo de Pensiones y usted debe aportar a la EPS elegida el 12% de la mesada pensional.
  • Los pensionados no tienen derecho al pago de prestaciones económicas de origen laboral  como  licencia de maternidad o la incapacidad. El pago de la pensión será continuo y no se verá interrumpido por ningún motivo.
  • En caso de vincularse nuevamente como empleado, debe informar y cotizar a la EPS donde está afiliado(a), sin dejar de hacer aquellos aportes de su mesada propios de su condición de pensionado(a). Tendrá derecho a recibir las prestaciones económicas correspondientes por incapacidad, por enfermedad general y/o por licencia de maternidad.
  • Así usted sea pensionado(a), el empleador debe afiliarlo(a) al régimen contributivo y al sistema de general de riesgos Laborales. En tal caso, tendrá derecho a los beneficios de todo trabajador(a) independiente o empleado(a).

Referencia: Organización Panamericana de la Salud. https://www.paho.org/es/temas/atencion-primaria-salud

3. PORTABILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD

¿Qué es la portabilidad?

La portabilidad es la garantía que se da a los ciudadanos para acceder a los servicios de salud sin trámites excesivos e innecesarios, en cualquier parte del territorio nacional, cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se van a vivir temporalmente a un municipio diferente a aquel en donde se afiliaron a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud. (Decreto 1683 de 2013 el cual reglamenta la portabilidad).

¿En qué circunstancias opera la portabilidad?

La portabilidad la puede solicitar un afiliado y/o su núcleo familiar cuando cambian de municipio por emigración ocasional, temporal o la dispersión del núcleo familiar.

¿Cómo se va a garantizar la portabilidad?

Con el fin de garantizar la portabilidad, todas las EPS deben contar con mecanismos idóneos para que el afiliado pueda acceder a la información y al trámite de su requerimiento así mismo; las Direcciones Territoriales de Salud deberán tener disponible la información pertinente sobre las EPS y brindar apoyo a los usuarios que lo requieran para el trámite del ejercicio de su portabilidad.

¿Cómo puedo solicitar mi derecho a la portabilidad?

Un afiliado podrá solicitar ante su EPS mediante la línea telefónica de atención al usuario, por escrito, por correo electrónico exclusivo para trámites de portabilidad, personalmente o a través de cualquier otro medio disponible, la asignación de una IPS primaria en un municipio diferente al domicilio de afiliación. En ningún caso la EPS podrá exigir la presentación personal del afiliado para el trámite de portabilidad.

¿Qué debe contener la solicitud de portabilidad?

La solicitud deberá contener como mínimo la siguiente información: nombre e identificación del afiliado; el municipio receptor; la temporalidad, si esta se encuentra definida; la IPS a la cual está adscrito en el municipio domicilio de afiliación y un número telefónico, dirección geográfica o dirección electrónica para recibir respuesta a su solicitud sobre adscripción a un prestador, en el municipio receptor.

Procedimientos para garantizar la portabilidad

Toda EPS deberá contar dentro de su página WEB con un mini-sitio dedicado a portabilidad el mini-sitio debe contener como mínimo:

  • Información general sobre el derecho de portabilidad y su regulación.
  • Correo electrónico exclusivo para tramites de portabilidad, a través del cual, el afiliado podrá informar de su condición de emigrante y el requerimiento del ejercicio de portabilidad en su seguro de salud.
  • Información de las solicitudes de portabilidad con documento de identidad, fecha de la solicitud IPS asignada y observaciones si las hubiere, para consulta de los afiliados y las IPS.
  • Espacio para trámite de autorizaciones de actividades, procedimientos, intervenciones o suministro de mayor complejidad, ordenados por la IPS primaria del municipio receptor u otra instancia autorizada. Para estos trámites, se observan las condiciones establecidas por la norma vigente.

Autor

Diana Barrientos Amaya

Directora CBA San Bernardo